山西医科大学传染病学教研室
第三章 细菌感染  伤寒  副伤寒

伤寒、副伤寒

一、学习要点

掌握伤寒的临床特征

   伤寒的临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、腹痛、腹泻、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。

掌握伤寒的主要病理特点

   伤寒的主要病理特点为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应,尤以回肠末段的集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。

掌握伤寒极期的六大典型临床表现

伤寒极期的六大典型临床表现包括  ①持续发热:体温梯阶样上升到达高热以后,多呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗,热程可持续2周以上;②神经系统中毒症状:由于内毒素的致热和毒性作用,患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝,耳鸣、重听或听力下降,严重患者可出现谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎的表现)、甚至昏迷。儿童可出现抽搐;③相对缓脉:成年人常见。并发心肌炎时,相对缓脉不明显;④玫瑰疹:大约一半以上的患者,在病程714天可出现淡红色的小斑丘疹,称为玫瑰疹。直径24mm,压之褪色,多在10个以下,主要分布在胸、腹及肩背部,四肢罕见,一般在24天暗淡消失,可分批出现。有时可变成压之不褪色的小出血点。认为是伤寒杆菌栓塞毛细血管所致,有重要的临床诊断价值。出汗较多的患者,也可出现水晶形汗疹;⑤消化系统症状:大约半数患者可出现腹部隐痛,位于右下腹或弥漫性。便秘多见。仅有10%左右的患者出现腹泻,多为水样便。右下腹可有深压痛;⑥肝脾肿大:大多数患者有轻度的肝脾肿大。

掌握伤寒的细菌学检查

伤寒的细菌学检查项目包括  ①血培养:病程第12周阳性率最高,可达80%~90%,第2周后逐步下降,第3周末50%左右,以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳性。在使用抗菌药物之前以及体温上升阶段采集标本,成人采血量不少于10ml,可提高血培养的阳性率;②骨髓培养:在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的网状内皮细胞吞噬伤寒杆菌较多,伤寒杆菌存在的时间也较长,所以,骨髓培养的阳性率比血培养稍高,可达80%~95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者,进行骨髓培养更有助于诊断的确立;③粪便培养:病程第2周起阳性率逐渐增加,第34周阳性最高,可达75%;④尿培养:初期多为阴性,病程第34周的阳性率仅为25%左右。⑤其他:十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断,但操作不便,非特殊需要,一般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时可进行,有增加建立诊断的可能性,但不作为常规检查。  

掌握伤寒病原治疗药物的原则

目前,在没有伤寒药物敏感性试验的结果之前,成人伤寒经验治疗的首选药物推荐使用第三代喹诺酮类药物,儿童和孕妇为第三代头孢菌素。治疗开始以后,必须密切观察疗效,尽快取得药物敏感性试验的结果决定是否需要进行调整抗菌药物。

带菌者的治疗选用氧氟沙星或环丙沙星以及氨苄西林或阿莫西林;合并胆结石或胆囊炎的慢性带菌者,病原治疗无效时,需作胆囊切除,以根治带菌状态。

复发治疗使用的抗菌药物与伤寒初治相同。

熟悉伤寒的流行病学

伤寒的流行病学特点包括①传染源:为带菌者或患者。带菌者有以下几种情形:①伤寒患者在潜伏期已经从粪便排菌,称潜伏期带菌者;②恢复期仍然排菌但在3个月内停止者,称暂时带菌者;③恢复期排菌超过3个月者,称慢性带菌者。原先有胆石症或慢性胆囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者,少数患者可终身排菌,是伤寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型伤寒患者在病程24周排菌量最大,每克粪便含菌量可达数十亿个,传染性强。轻型患者难以及时诊断、隔离,向外界环境排菌的可能性大;②传播途径:伤寒杆菌通过粪口途径感染人体。水源被污染可引起暴发流行。食物被污染是传播伤寒的主要途径,有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是伤寒散发流行的传播途径;苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。同性恋者之间可通过粪-口途径相互传播;③人群易感性:未患过伤寒和接种过伤寒菌苗的个体,不分性别和年龄均对伤寒易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力,第二次发病少见。伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫;④ 流行特征:伤寒可发生于任何季节,但以夏秋季多见。由于暴露机会的不同,发病以学龄期儿童和青年多见。

熟悉伤寒的鉴别诊断

伤寒的鉴别诊断按照病程的不同阶段有所不同:①伤寒病程第1周临床症状缺乏特征性,需要与病毒性上呼吸道炎,细菌性痢疾、疟疾等急性发热性疾病相鉴别; ②伤寒病程12周以后,临床特征逐渐得以表达,需要与以下长期发热性疾病如革兰阴性杆菌败血症、血行播散性结核病、恶性组织细胞病等疾病进行鉴别③此外,当伤寒表现不典型并且暂时没有病原学检查结果时,还需要与登革热、非伤寒沙门菌感染、细菌性心内膜炎、脑膜炎球菌败血症、布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴性肝脓肿和内脏利什曼原虫病等疾病相鉴别。

熟悉副伤寒丙的主要临床表现及治疗原则

副伤寒丙的主要临床表现为:可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型,以脓毒血症型多见。临床表现比较复杂。起病急,寒战、体温迅速上升,热型不规则,热程13周。出现迁徙性化脓病灶时,病程延长,以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为常见。肠出血、肠穿孔少见。局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒丙杆菌。

副伤寒丙的治疗原则为:副伤寒丙的治疗于伤寒相同,当出现脓肿形成时,应进行外科手术排脓,同时加强抗菌治疗。