第五章   原虫感染  疟疾

一、学习要点

㈠ 疟原虫的种类及生活史

寄生于人体的疟原虫有四种：间日疟原虫（Plasmodium vivax）引起间日疟，恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）引起恶性疟，三日疟原虫（Plasmodium malariae）引起三日疟和引起卵形疟的卵形疟原虫（Plasmodium　ovale）。其中以间日疟和恶性疟较为常见。4种疟原虫在人体红细胞内期有各种不同的形态，包括早期滋养体（环状体）、晚期滋养体（大滋养体）、裂殖体和配子体。寄生人体的疟原虫生活史基本相同，需要人和按蚊二个宿主。在人体内的发育分肝细胞内的发育和红细胞内的发育二个阶段：

1. 红细胞外期  当唾腺中带有成熟子孢子的雌性按蚊刺吸人血时，子孢子随唾液进入人体，随血流侵入肝细胞，摄取肝细胞内营养，发育并裂体增殖，形成裂殖体。成熟的裂殖体内含数以万计的裂殖子。肝细胞胀破，散出裂殖子，释放的裂殖子侵入红细胞，开始红细胞内期的发育。目前认为间日疟及卵型疟原虫的子孢子具有遗传学上不同的两种类型，即速发型子孢子和迟发型子孢子，后者在肝内发育成迟发型裂殖体，此种裂殖体发育缓慢，是复发的根源。

2. 红细胞内期  裂殖子从肝细胞释放出来，进入血流后很快侵入红细胞，先形成环状体，然后摄取营养，生长发育，分裂增殖，经大滋养体、未成熟裂殖体，最后形成含有一定数量的成熟裂殖体。红细胞破裂后，裂殖子释出，一部分裂殖子被吞噬细胞消灭；其余部分裂殖子再侵入其他正常红细胞，重复裂体增殖过程，形成临床上的周期性发作。疟原虫经几代红内期裂体增殖后，部分裂殖子侵入红细胞后不再进行裂体增殖而发育成雌、雄配子体。配子体的进一步发育需在蚊胃中进行，在蚊体内，完成配子生殖，并继以孢子增殖。当受染蚊再吸血时，子孢子即可随唾液进入人体，又开始在人体内的发育。

㈡ 疟疾的主要临床特点

间日疟典型发作常呈隔日的发作，可分为：

1. 寒战期 突起畏寒，寒战，面苍白，唇指发绀，脉速有力。寒战持续10min至2h；

2. 高热期 寒战开始后，体温迅速上升，常达40℃或更高。全身酸痛，口渴，烦躁甚至谵妄，面色潮红，皮肤干热，脉搏有力，此期持续2～6h；

3. 大汗期  高热后期全身大汗淋离，大汗后体温骤降至正常或正常以下；

4. 间歇期 在两次典型发作之间有缓解间歇期，症状缓解，可有乏力。三日疟的寒热发作与间日疟相同，但为三日发作一次。卵形疟与间日疟相似，多较轻。恶性疟起病急缓不一，热型多不规则，常先出现间歇性低热，继以弛张热或持续高热，也可每日或间日发作，但常无明显的缓解间歇，严重者可致脑型疟疾。体查可有脾肿大、肝肿大及贫血貌等。

㈢ 疟疾的诊断要点

1. 近期内曾在疟疾流行区生活，有蚊虫叮咬史或近期输血史。

2. 典型临床表现  间歇性的寒战、高热、大汗伴肝脾肿大、口唇苍白等；凶险发作时急起高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、抽搐、昏迷，严重脑型疟可发生脑水肿和呼吸衰竭。

3. 实验室检查 红细胞和血红蛋白减少，血液或骨髓涂片找到疟原虫。

㈣ 疟疾的治疗原则

病原治疗包括控制症状发作、防止复发和传播及预防三部分。控制症状发作及防止复发的用药原则：①一般疟疾的治疗 磷酸氯喹＋伯氨喹。②耐药性疟疾的治疗 可选用甲氟喹、磷酸咯萘啶、青蒿素类，同时加服伯氨喹。③凶险型疟疾的治疗：可选用磷酸氯喹注射剂、盐酸奎宁注射剂、磷酸咯萘啶或青蒿琥酯注射剂作静滴或鼻饲，清醒后加服伯氨喹。预防性服药可选用氯喹、甲氟喹或乙胺嘧啶。对症治疗：高热或昏迷 输液、糖皮质激素；抽搐 安定或复方冬眠灵；脑水肿与呼吸衰竭 甘露醇；黑尿热 停用奎宁、伯氨喹，改用氯喹、乙胺嘧啶或青蒿素，静滴糖皮质激素和碳酸氢钠，输同型鲜血及人血白蛋白等，处理急性肾衰。