病例分析题及答案
第一题：患者，男，15岁，学生，主因发热、全身乏力、食欲不振、恶心5天，眼黄、尿黄2天。5天前无诱因出现发热、全身乏力、食欲不振，恶心、呕吐。体温最高37.8℃，无发冷发抖，呕吐物为胃内容，未作特殊治疗，2天前出现尿黄、眼黄来诊。既往体健，经常在小餐馆就餐。家族中无特殊疾病记载。体格检查：体温36.8℃，巩膜轻度黄染，肝肋下触及1.5 cm，质软，有触痛，脾未触及。实验室检查：血常规：白细胞总数为5.7×109/L，分类计数N74%， L 0.21。红细胞为4.82×1012/L。肝功能：ALT ：1500u/L， AST：1300u/L，TBIL 70μmol/L，DBIL 35μmol/L。
问题：
一、该患者最可能的诊断及其诊断依据？
二、应该和哪些病进行鉴别？
三、应进一步做哪些检查？
四、简述其治疗原则。
答：一、1.该患者最可能的诊断是：（20分）
病毒性肝炎 甲型 急性黄疸型
2.诊断依据：（20分）
1）患者为青少年男性，经常在外就餐；（5分）
2）起病急，有发热、全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、尿黄等；（5分）
3）巩膜黄染，肝肿大，质软，有触痛；（5分）
4）肝功能明显异常，血清胆红素升高。（5分）
二、鉴别诊断：
（一） 和其他原因引起的黄疸鉴别（10分）
1.溶血性黄疸 常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。（5分）
2.肝外梗阻性黄疸 常见病因有胆囊炎、胆石症，胰头癌，壶腹周围癌，肝癌，胆管癌，阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。（5分）
（二）和其他原因引起的肝炎鉴别（10分）
1.其他病毒所致的肝炎 如传染性单核细胞增多症。主要表现为发热、咽頬炎、皮疹、肝脾淋巴结肿大、肝功能异常等。（2.5分）
2.感染中毒性肝炎：如流行性出血热，伤寒，急性血吸虫病，华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。（2.5分）
3. 药物性肝损害：有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。（2.5分）
4.肝豆状核变性(Wilson 病)：有家族史，血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现凯-弗环。（2.5分）
三、应进一步做以下检查：（15分）
1.肝炎病毒标志物检测，尤其甲肝抗体IgM(抗HAVIgM)；（7.5分）
2.腹部B超、尿常规、血清铜及铜蓝蛋白、眼科会诊查凯-弗环等。（7.5分）
四、其治疗原则：（25分）
1.清淡饮食，卧床休息，补充足够的热量和维生素，维持水电解质平衡。（10分）
2.保肝、退黄、对症治疗。（10分）
3.报传染病报告卡。（5分）
第二题：患者，男，40岁，反复乏力、食欲不振、尿黄2年，再次出现上述症状伴腹胀1周。既往体健，无烟、酒嗜好，无输注血液及血制品史。其母亲为乙肝患者。体查：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，巩膜无黄染，肝掌征阳性，未见蜘蛛痣，腹隆起，下腹部有压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾脏肋下可触及2厘米，质地中等，无触痛，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：肝功能：ALT ：350u/L, AST ：230u/L, ALB:35g/L, TBIL:22μmol/L, DBIL:10μmol/L。PTA：46%，腹部B超示：肝硬化，腹水。
问题：
一、该患者最可能的诊断及其诊断依据？
二、应该和哪些病进行鉴别？
三、应进一步做哪些检查？
四、简述其治疗原则。
答：一、1.该患者最可能的诊断是：（20分）
1）乙肝肝硬化 （15分）
肝功能失代偿期
腹水形成
2）腹腔感染（5分）
2.诊断依据：（20分）
1）其母亲为乙肝患者；（4分）
2）反复乏力、食欲不振、尿黄2年；（4分）
3）慢性肝病面容，肝掌征阳性，脾脏大，质地中等，腹水；（4分）
4）腹部有压痛及反跳痛；（2分）
5）肝功能明显异常,凝血酶原活动度下降；（4分）
6）腹部B超示：肝硬化，腹水。（2分）
二、鉴别诊断：（20分）
1. 丙肝肝硬化：丙型肝炎往往以输血传播为主，该患者既往无输血史，且其母亲为乙肝，故应首先考虑为乙肝肝硬化。（7分）
2.酒精性肝硬化：有长期大量饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。（7分）
3.原发性胆汁性肝硬化（PBC）：PBC主要累及肝内胆管，女性多见，诊断主要依靠自身抗体的检测。（6分）
三、应进一步做以下检查：（15分）
1.乙肝五项、HBVDNA、抗HCV及HCVRNA 自生抗体等。（7.5分）
2.血常规、尿常规、肾功能、电解质、腹水常规等。（7.5分）
四、其治疗原则：（20分）
1.低盐软食，卧床休息，补充足够的热量和维生素，维持水电解质平衡。（6分）
2.保肝、抗感染、利尿、支持、对症等治疗。（6分）
3.如肝炎病毒活动，应行抗肝炎病毒治疗。（6分）
4.报传染病报告卡。（2分）
第三题：患者，男，25岁，7月15日进食不洁水果，7月17日出现发热，体温：39.5℃，伴发冷发抖，全身乏力，食欲不振，恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容，腹痛、腹泻，腹痛以脐周为主，呈阵发痉挛性痛，大便次数10余次，粘液脓血便伴里急后重。既往体检。查体：体温：39.0℃，心率：100次/分，血压：120/80mmHg，神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，腹平软，脐周有压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。实验室检查：血常规：白细胞总数为15.7×109/L，分类计数N 84%，便常规：粘液脓血便，红细胞：满视野/高倍镜，白细胞：30个/高倍镜。
问题：
一、该患者最可能的诊断及其诊断依据？
二、应该和哪些病进行鉴别？
三、应进一步做哪些检查？
四、简述其治疗原则。
答：一、1.该患者最可能的诊断是：（20分）
急性细菌性痢疾（典型性）
2.诊断依据：（20分）
1）夏秋季发病，有不洁饮食史；（5分）
2）发热，全身乏力，食欲不振，恶心、呕吐，腹痛、腹泻，腹痛以脐周为主，呈阵发痉挛性痛，大便次数10余次，粘液脓血便伴里急后重；（5分）
3）体温：39.0℃，血压：120/80mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，脐周有压痛及反跳痛，肠鸣音活跃；（5分）
4）血常规：白细胞总数为15.7×109/L，分类计数N 84%，便常规：粘液脓血便，红细胞：满视野/高倍镜，白细胞：30个/高倍镜。（5分）
二、鉴别诊断：（20分）
1.应与阿米巴痢疾鉴别（7分）
急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别
| 急 性 菌 痢 | 急性阿米巴痢疾 |
病原及流行病学 | 志贺菌；散发，可引起流行 | 阿米巴原虫；散发性 |
全身症状 | 较重，多有发热，毒血症状明显 | 轻微，多不发热，毒血症状少见 |
胃肠道症状 | 腹痛重，有里急后重 腹泻每日10多次或数10次 | 腹痛轻，无里急后重 腹泻每日数次 |
腹部压痛部位 | 左下腹多见 | 右下腹多见 |
粪便检查 | 量少，为粘液脓血便， 镜检可见满视野散在的红细胞以及大量成堆的白细胞和少量巨噬细胞，培养有志贺菌 | 量多，暗红或果酱色血便，有腥臭 镜检可见少量白细胞，成串陈旧红细胞，常有夏-雷晶体，有阿米巴滋养体，培养志贺菌阴性 |
乙状结肠镜检查 | 肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡 | 肠粘膜大多正常，有散在溃疡，边缘隆起，周围有红晕 |
2.与其他细菌引起的肠道感染鉴别：侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌以及气单胞菌等细菌引起的肠道感染亦可出现痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌。（6分）
3.细菌性胃肠型食物中毒：因进食被沙门氏菌、金葡菌、副溶血弧菌、大肠杆菌等病原菌或它们产生的毒素污染的不洁食物引起。有进食同一食物集体发病病史。潜伏期短，呕吐明显，有腹痛、腹泻、大便多为黄色水样便，粘液脓血便及里急后重少见，腹部压痛多在脐周。大便镜检通常白细胞不超过5/高倍视野。确诊有赖于从可疑食物及病人呕吐物、粪便中检出同一细菌或毒素。（7分）
三、应进一步做以下检查：（15分）
1.便培养，若阳性应进行药敏试验。（9分）
2.肾功能、电解质等。（6分）
四、其治疗原则：（25分）
1．一般治疗，症状明显者卧床休息。按照肠道传染病消毒隔离。进食以流质或半流质少渣饮食，忌食生冷、油腻及不易消化的食物；（6分）
2．对症治疗，维持水电解质平衡；（6分）
3．抗菌治疗 成人首选氟喹诺酮类药物。（10分）
4.报传染病报告卡。（3分）
第四题：患者，男，24岁，主因发热、头痛恶心3天，神志不清1天于3月16日入院。体温最高39℃、伴发冷发抖，既往体健。查体：体温：38.5℃，血压：116/75mmHg，神志朦胧，颈有抵抗，全身皮肤粘膜有散在出血点。实验室检查：血常规：白细胞：22×109/L，中性粒细胞95%，血小板100×109/L，脑脊液外观浑浊，压力240mmH2O，白细胞：990×10６/L，中性粒细胞92%，单核细胞8%，蛋白4.5g/L，糖1.1mmol/L，氯化物105mmol/L。
问题：
一、该患者最可能的诊断及其诊断依据？
二、应该和哪些病进行鉴别？
三、应进一步做哪些检查？
四、简述其治疗原则。
答：一、1.该患者最可能的诊断是：（20分）
流行性脑脊髓膜炎
2.诊断依据：（20分）
1）患者冬春季发病；（4分）
2）起病急，表现有发热、头痛恶心，神志不清；（4分）
3）颈有抵抗，全身皮肤粘膜有散在出血点；（4分）
4）血常规：白细胞：22×109/L，中性粒细胞95%；（4分）
5）脑脊液：外观浑浊，压力高，白细胞计数及中性粒细胞分类高，蛋白明显升高，糖显著降低，氯化物正常。（4分）
二、鉴别诊断：（20分）
1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎 ①肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤；②流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿；③金黄色葡萄球引起的多继发于皮肤感染；④铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后；⑤革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。此外，上述细菌感染的发病均无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌性检查。（10分）
2．结核性脑膜炎 多有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，以及脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌，容易与流脑鉴别。（10分）
三、应进一步做以下检查：（15分）
1．涂片找脑脑膜炎双球菌 取瘀斑处组织液或脑脊液沉淀后涂片，脑脊液不宜搁置太久，否则因自溶而影响细菌的检出。（9分）
2．细菌培养 是临床诊断的金标准。应在使用抗生素前进行。若阳性应进行菌株分型和药敏试验。（6分）
四、其治疗原则：（25分）
1．一般治疗 强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，做好护理，预防并发症，维持水电解质平衡。（7分）
2．病原治疗 尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。（7分）
3．对症治疗 高热时物理降温及应用退热药物，如颅内压升高，可用甘露醇脱水降颅压等。（7分）
4.报传染病报告卡。（4分）
- 第五题：患者，男，52岁。主因间断发热伴双膝关节疼痛3个月余，睾丸肿大1周。发热为断断续续，发热时不用服退热药，能自行出汗降温，且出汗较多，病初，全身多处大关节疼痛，1月后固定为双膝关节痛，近1周出现睾丸肿大伴疼痛。既往体健，家养有100余只羊。查体：体温38.6℃，未见皮疹，双侧腋下可触及多个约花生米大侠的淋巴结，活动好，无触痛，肝脾肋下均及边。实验室检查：血常规：WBC 4.8×109/L，中性70%，红细胞5.22×1012/ L，血小板144×109/L，尿便常规正常；血沉：5mm/h，胸片无异常。
问题：
一、该患者最可能的诊断及其诊断依据？
二、应该和哪些疾病进行鉴别？
三、应进一步做哪些检查？
四、简述其治疗原则。
答：一、1.该患者最可能的诊断是：（20分）
布氏杆菌病
2.诊断依据：（20分）
1）有羊接触史；（6分）
2）有布氏杆菌病典型的临床表现，如病程长，间断发热3个月余，大关节疼痛，出汗多，睾丸炎等；（7分）
3）肝脾、淋巴结肿大；（5分）
4）白细胞计数正常。（2分）
二、鉴别诊断：（20分）
1．风湿热 常有心肌炎，环形红斑，舞蹈症，血白细胞增高，血沉明显增快，抗链“O”阳性。（8分）
2．伤寒 初期出汗不多，无关节痛，神经痛，可有玫瑰疹，肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性。（8分）
此外，还应与结核病，败血症等鉴别。（4分）
三、应进一步做以下检查：（15分）
1．病原菌培养：如血培养，骨髓培养等，若阳性应进行药敏试验；（9分）
2．布氏杆菌凝集实验。（6分）
四、其治疗原则：（25分）
1. 一般治疗 包括卧床休息、补充维生素和水分，维持水电解质平衡。（6分）
2. 病原治疗 应选择能进入细胞内的抗菌药物，为提高疗效，减少复发和防止耐药菌株的产生，一般采取联合用药和多疗程疗法。（8分）
3.对症治疗 高热患者应用物理降温。头痛、关节疼痛剧烈者应用镇痛剂。中毒症状明显和睾丸炎严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。（7分）
3.报传染病报告卡。（4分）
- 第六题：
患者王XX，女性，30岁，山西农民，主因发热、头痛3天，神志不清1天于2010年2月20日入院。患者3天前无明显诱因出现发热、咳嗽，体温最高39.5℃，伴寒战，明显头痛，喷射状呕吐，呕吐物为胃内容，全身肌肉酸痛，1天前出现神志不清、烦躁、小便失禁来诊，近期周围人群中有类似患者并有接触史。体检：体温39.8℃，脉搏110次/分，呼吸23次/分,血压148/90mmHg。神志不清，全身皮肤散在大小不等的瘀点、瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，睑结膜有出血。颈抵抗，克氏征、布氏征阳性，上腭可见出血点。心率110次/分，律齐。双下肺可闻及少许细湿性啰音。腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢肌力正常，肌张力增加。急诊检查血WBC 18×109/L, N 89%, 血色素11g/L, PLT 120×109/L，大便常规正常，尿蛋白＋/HP，其余化验未见异常。
问：1、该患者最可能的诊断是什么？2、应和哪些疾病鉴别？
3、进一步应做哪些检查？4、治疗原则是什么？
答案要点：
一、该患者最可能的诊断是：流行性脑脊髓膜炎 普通型
依据：1）患者冬春季发病，周围有类似人群发病并有接触史；
2）起病急，表现有发热、头痛恶心，神志不清；
3）颈有抵抗，克氏征、布氏征阳性；
4）全身皮肤粘膜有散在出血点；
5）血常规：白细胞：18×109/L，中性粒细胞89%；
二、应和以下疾病进行鉴别：
1、其它化脓性脑膜炎如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、其它革兰阴性菌等引起的脑膜炎。
2、结核性脑膜炎。
三、进一步应做的检查：
1、涂片：皮肤瘀点瘀斑处组织液或脑脊液沉渣涂片革兰染色找脑膜炎双球菌。（注意：一定在抗菌素使用前进行，标本要即可送检）
2、细菌培养：皮肤瘀点瘀斑处组织液、脑脊液或血液。
3、脑脊液生化、常规、抗酸染色检查等。
四、治疗原则
1、就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。
2、及时、足量使用大剂量青霉素或头孢类抗菌素等治疗。
3、对症和支持治疗，补充总够的热量，维持水电解质平衡，防止并发症。
- 第七题：
患者李X，男性，28岁，主因持续高热伴腹部不适10天于2011年8月15日入院。患者10天前无明显诱因出现发热，伴腹部不适，体温逐渐升高，近日持续高热，最高体温39.7℃最低温39℃并有发冷寒战、偶有大便次数增多，右下腹隐痛，食欲差，无恶心、呕吐，无咽痛、无咳嗽咳痰、无尿频尿急尿痛等。既往体检，经常在外就餐，无特殊嗜好。查体：患者一般状况尚好，神志清楚，反应迟钝。上腹部可见散在小米粒大小、压之退色的淡红色皮疹。心肺未见异常，腹平软，右下腹有轻度压痛，肝脏右肋下未触及，脾脏肋下及约1cm，质软，无触痛。实验室检查：血常规：WBC 2.9X109，中性粒细胞70%；便常规：潜血（++）；肥达反应O抗体1:80，H抗体1:160。
问：1.该患者最可能的诊断是什么？确诊还应做哪项检查？
2、有哪些依据
3.本病应和哪些病进行鉴别？
参考答案：
一、该患者最可能的诊断是: 伤寒 肠出血
确定诊断：需要血培养或骨髓培养出伤寒杆菌
二、诊断依据：
1、患者秋季发病，经常在晚就餐。
2、持续高热，稽留热型，有消化道症状，腹痛以右下腹为著。
3、反应迟钝中毒症状重。
4、玫瑰疹、脾肿。
5、血象低，肥达氏反应阳性。
6、大便潜血阳性。
三、本病应和以下疾病鉴别：
1、细菌性痢疾
2、血行播散性结核病
3、革兰氏阴性杆菌败血症
4、疟疾
